Cuando solicite inscribirse en el programa Bridge, va necesitar suministrar cierta información junto con su solicitud debidamente llenada. Su Socio de la Comunidad del programa Bridge puede darle uno.
Por favor puede enviar su solicitud completa y cierta información básica por correo a uno de los Socios de la Comunidad. Junto con su solicitud, por favor incluya prueba de residencia, ingreso familiar y bienes adjuntando (o trayendo con usted) copias de los documentos siguientes, si corresponde:
1. Prueba de identidad:
Esta puede ser una tarjeta de identidad con foto, una licencia de conducir, tarjeta del Seguro Social o un pasaporte.
2. Prueba de residencia:
Usted necesitará algo que demuestre que vive en nuestra área de cobertura, la cual incluye Washington, D.C., partes del Norte de Virginia, and partes de Maryland. Puede traer una licencia de conducir, cuenta de electricidad o gas, contrato de arrendamiento o una carta de su arrendador.
3. Verificación de empleo:
Si está empleado, necesitará los formularios W-2, comprobantes de pago, declaraciones de impuestos o una carta de su empleador en la que se verifiquen sus sueldos. También necesitará tres de sus comprobantes de pago más recientes que muestren lo que ganó antes de los impuestos, deducciones y ganancias del año a la fecha. Puede traer cheques u otra prueba de pago para todas las demás fuentes de ingreso.
4. Estado de cuenta bancaria:
Por favor, facilite los dos últimos estados de cuenta bancarios que recibió por sus ahorros o cuentas de cheques.
5. Avisos de rechazo:
Todos los avisos pertinentes de rechazos de su agencia estatal administradora del programa Medicaid, si recibió alguno.
¿Necesita más ayuda con esto? Contacte al Socio de la Comunidad del programa Bridge de su área.
Solicitud para el programa Bridge
Para solicitar la inscripción en el programa Bridge, por favor visite su Socio de la Comunidad para obtener una solicitud. Completar y firmar la solicitud, y luego enviarlo por correo a su Socio de la Comunidad, junto con el formulario de abajo cuestionario. No deje ningún espacio en blanco. Si una pregunta no se le aplica a usted, escriba “N/A” en el espacio proporcionado. Si no llena el formulario o si se olvida firmarlo, le será devuelto.
La membresía en el programa Bridge es limitada. Por favor presente su solicitud lo antes posible. Le notificaremos por correo dentro de los 45 días siguientes de haber recibido su solicitud. La información que usted envíe será considerada como confidencial.
¿Necesita más ayuda con esto? Contacte al Socio de la Comunidad del programa Bridge de su área.
Cuestionario:
Por favor conteste este cuestionario y devuélvalo con su solicitud. Esto no es obligatorio, por lo que no le afectará a su elegibilidad para inscribirse en el programa Bridge de Kaiser Permanente.
